Responsabilidad Civil y Penal del Médico Auditor – Roxana Andrea Battagion

(Un Trabajo Final de la Diplomatura Universitaria en Responsabilidad Civil y Penal de los Prestadores de Servicios Médicos realizada en 2023, co dirigida por los Dres. Jorge Oscar Rossi y Ricardo Basilico, organizada por Grupo Professional y con certificación de la Universidad Kennedy.)

Roxana Andrea Battagion es Abogada (Universidad Nacional de Cuyo)

“Si no se puede medir, no se puede controlar.

Si no se puede controlar, no se puede gestionar.

Si no se puede gestionar, no se puede mejorar”

 INTRODUCCION

La Auditoría[1] Médica nació en los hospitales norteamericanos a comienzos del siglo XX, iniciándose como parte de un sistema de acreditación de hospitales colocándose especial énfasis en el perfeccionamiento de las historias clínicas.

La historia de la auditoría médica nos remonta a 1910, cuando aparece el informe Flexner respecto a la enseñanza de la Medicina en las diferentes universidades en USA, criticando severamente el sistema existente, y que concluyó en que 47 facultades de Medicina no fueran acreditadas. En el año 1917 el Colegio Americano de Cirujanos dictó las Normas para la acreditación hospitalaria. En 1950, se realizó un estudio piloto en 15 hospitales, institucionalizándose el procedimiento, venciendo el temor y la suspicacia de considerar a la auditoría como un instrumento de control y punición. Hacia 1980 es un procedimiento implantado en casi todos los hospitales americanos.

En nuestro país en el año 1970, por la Ley 18.483 una comisión crea el primer Nomenclador Nacional de Prestaciones Asistenciales por el Decreto Nº 2935 del PEN (Poder Ejecutivo Nacional). Posteriormente la Ley 23.661 propició la formación de una comisión para formular nuevos índices, pero ésta no llegó a crearse. La ley 18.610 que regulaba a las Obras Sociales Sindicales estableció la necesidad de generar Auditorías Médicas en las Obras Sociales con la finalidad de fiscalizar las prestaciones médico asistenciales.

También en 1970 se realizaron en IOMA (Instituto Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires) las Primeras Jornadas de Nacionales de Auditoría Médica Compartida.

En 1973 nació SADAM, la Sociedad Argentina de Auditoría Médica que en 1990 se transformó en una sociedad civil sin fines de lucro.

En 1975 se realizó el Primer Congreso de Médicos Auditores en la sede de APS (programa de asistencia médica de la Confederación General Económica), donde se fijaron los objetivos de la Auditoría Médica, definiéndola como “evaluación y gestión de la eficiencia, calidad y rendimiento de la atención médica, educación y capacitación continua”, se plantearon temas fundamentales de educación médica, ejercicio profesional, campo de acción de la Auditoría Médica y evaluación de programas de estudio.

En el año 2007 por Resolución de su Consejo Superior (3009/07) reconoció a la Auditoría Médica como especialidad en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Además, diferentes Universidades contienen esta carrera como especialización[2], independientemente que otras casas de estudio dictan cursos de posgrado (Diplomaturas o Cursos especialización[3])

La auditoría médica es un proceso interdisciplinario, que permite al Cuerpo Médico realizar la evaluación del acto médico, con diferentes objetivos: mejorar la práctica médica, pretende ser un medio de educación continua, y busca mejorar la calidad de la atención médica.

La auditoría médica es una integrante básica del proceso de la atención de la salud de la población cuyo objetivo es monitorear los resultados de las intervenciones sanitarias tendiendo a lograr la mayor calidad posible en la situación dada.

Ha sido definida como el “conjunto de acciones destinadas a la evaluación de La atención médica mediante el análisis de su programa, contenido y procesos, confrontándolos con las normas vigentes orientadas al mejoramiento de su calidad y rendimiento” (según lo expresado por la  Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires, la Federación Médica de la  Provincia de Buenos Aires y la Sociedad Argentina de Auditoria Médica)[4].

Es una disciplina ardua y multifacética, en la que al “noble arte de curar” se le suman otras incumbencias y áreas de conocimiento[5]..

La auditoría médica intenta alcanzar tres objetivos: 1) la eficacia: resultado en salud sobre el paciente, 2) la eficiencia: con una ecuación costo beneficio acorde y 3) la efectividad: logrando la satisfacción del cliente, empresa y afiliado o beneficiario[6].

Para la realización de una auditoría médica el documento esencial es la Historia Clínica, la que, junto a las estadísticas hospitalarias, normas, protocolos, y la capacidad de observación del auditor, permiten realizar un análisis del trabajo médico.

La Auditoría médica al ser tan compleja tiene una “lex artis[7] “que le es propia.

El objetivo del trabajo es analizar desde el derecho la responsabilidad del Auditor Medico, en su  particular función y rol como tal dentro del sistema de salud, sea actividad pública o privada, ya sea por su labor dentro de los Efectores de Salud (Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga, Mutuales, asociaciones que presten servicios de salud) como así también en los centros asistenciales (Clínicas , Hospitales, Sanatorios, etc.) a los fines de brindar a dichos profesionales herramientas necesarias que contribuyan en su toma de decisiones como así también visibilizar casos en los que su decisión trae  aparejada una condena civil o penal.

Se analizaran también dos fallos en los que se examinó la responsabilidad en sede civil y sede penal a Médicos Auditores.

 DESARROLLO

El Médico Auditor[8], es un médico quien luego de entrenarse académicamente en esta especialidad, debe demostrar adecuadas competencias en lectura crítica y medicina basada en evidencia, además de entrenamiento básico en el campo legal y financiero aplicado.

Al analizar la responsabilidad del Médico Auditor es necesario dilucidar cuál es el rol que tiene dentro del sistema de salud y las funciones que cumple. Como Médico debe ajustar su Conducta y su Actuación a los deberes que le impone la Ley de Ejercicio de la Medicina, el Código de Deontología Médica y la Lex Artis, pero ¿es ésta una lex artis idéntica al resto de los profesionales médicos?[9]

En la actualidad el rol que cumple el Médico Auditor comprende una ardua tarea multidisciplinaria. Por ello sus funciones son diversas: ya que, al controlar la gestión de los servicios en salud, debe tener en cuenta de manera primordial que forman parte de este proceso, la salud y la vida de las personas y cuando surgen conflictos de interés en alguno de estos procesos, el rol del Médico Auditor es de primordial importancia.

El Médico Auditor es un nexo coordinador y a veces conciliador entre diferentes entidades que participan del sistema de salud. El objetivo del Médico Auditor debe ser proporcionar al paciente lo mejor para su salud, cumpliendo con la legislación vigente, al menor costo posible para el financiador, optimizando la calidad del servicio prestado. El eje principal en la Auditoría Médica debe ser el paciente. Pero a su vez su rol lo cumple dentro de una relación de dependencia, y debe proteger su fuente de trabajo.

El Médico Auditor debe realizar un análisis exhaustivo de cada caso en particular, con un conocimiento e información amplios de la Historia Clínica del paciente, sus antecedentes, la información actualizada acerca de la /las patologías en cuestión, los pro y los contras de la prácticas, tratamientos solicitados, como así también la medicación que prescriba el médico tratante a cuyo cargo está el paciente, teniendo en cuenta las particularidades de cada caso y cada paciente como individualidad.

Ante este panorama, los conflictos de Intereses surgen cuando al paciente se le deniega una práctica solicitada, un tratamiento indicado, cuando se prolongan internaciones, cuando se prescriben medicamentos de alto costo, estudios complejos, o simplemente se le solicita la ampliación de datos o informes como parte del estudio que debe hacer el auditor de cada caso en particular.

A veces los auditores médicos cuestionan las prácticas, tratamientos o medicamentos prescriptos por sus colegas, otras veces piden ampliaciones, antecedentes, estudios previos, fundamentación, etc. Y hay casos en los que los Médicos Auditores quienes “presionan” y ”cuestionan” las decisiones de los médicos tratantes para que cambien y/o modifiquen sus prescripciones.

En este sentido la jurisprudencia es clara: la opinión y prescripción del médico tratante prevalece sobre la del Medico Auditor por diversos motivos: porque es quien más conoce al paciente, y es responsable de los tratamientos, estudios y medicación que prescribe, en definitiva, es con quien se establece la relación médico-paciente[10].

Por otra parte existe lo que se denomina “discrecionalidad de la estrategia terapéutica”, que comprende la libre y responsable elección del método terapéutico o conjunto de prácticas, tratamientos y demás procedimientos científicos y técnicos que realiza el médico en el ejercicio de su profesión, tendientes a procurar la curación o mejoría de la salud o preservación de la vida del paciente asistido; esta libre elección es un derecho inherente a todo facultativo de la medicina, lo que es ampliamente reconocido a nivel doctrinario y jurisprudencial [11]. 

Es de buena práctica para la Auditoria Medica prevenir y detectar potenciales riesgos, gestionar reclamos y manejar precozmente los conflictos que puedan surgir en el proceso de atención de los pacientes, optimización los servicios que se le brindan con los recursos con los que cuenta (o le autorizan).

Sin embargo, el Médico Auditor es en esencia un médico, y sobre él recaerán todas aquellas obligaciones y derechos que hacen a su Profesión, pero además debe conocer las normas legales, administrativas y manejo de costos.

Si no cumple con corrección la vigilancia o control de los prestadores y prestaciones, eludiendo dar consejos o suministrando dictámenes equivocados o insuficientes a las autoridades administrativas, podrán también éstas ejercer acciones legales contra el Auditor, en caso de ser condenadas por aquellas circunstancias o actos en los que éste obvió o erró la correcta apreciación.

RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL DEL MÉDICO AUDITOR

En el ámbito civil la responsabilidad del Medico como profesional de la salud ha dado lugar a una frondosa doctrina y jurisprudencia. En este sentido la responsabilidad del Medico Auditor es de medios[12].

Pero además el Médico Auditor debe sujetar su labor a las Normas que el Sistema de Salud implementa y al ser su trabajo en rol de Dependencia, su obligación es informar a su empleador acerca de los posibles problemas sobre aquellas prestaciones que según la ciencia médica son necesarias y no sustituibles por similares.

El Médico Auditor, es garante de la calidad de atención médica. La ley expresa que las prestaciones deben ser igualitarias, integrales y humanitarias, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y que garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones, y delimite toda la forma de discriminación sobre la base de un criterio de justicia distributiva[13]. 

Es el médico en este caso el auditor que, colocado como evaluador de las prestaciones necesarias, o como garantía de ellas, será el que deberá en casos conflictivos autorizar, denegar u opinar sobre prácticas o procedimientos que hagan la correcta atención médica.

Y como médico que es, su decisión o elección, más allá de los criterios o de la adecuación a lo que la buena práctica indique, deberá estar regido por criterios de beneficencia, de no maleficencia y de respeto al paciente. Y ésta es la dimensión ética que deberá asumir, ubicado como ésta, a manera de puente entre un sistema y el paciente-cliente.

Si la lex artis significa el modo de hacer las cosas bien, la mala praxis será no cumplir adecuadamente, salvo justificación razonada, con las reglas y preceptos destinados a este fin. Es decir, mala praxis significa no seguir las reglas propias de su lex artis.

El Médico Auditor es en esencia un profesional de la salud con autonomía científica, más allá de la subordinación laboral que pueda tener, y sobre él recaen todas aquellas obligaciones y derechos propios de su función específica.

En la práctica, el médico auditor de una obra social, prepaga o institución médica actúa fiscalizando la realización efectiva de las prestaciones y controlando el consumo proveniente de las solicitudes o indicaciones de los médicos que forman parte de la cartilla de prestadores. Esta labor de “filtro” de las indicaciones prescriptas por otros profesionales, de cara de reducir, o al menos controlar, el gasto prestacional, es la que cobra mayor relevancia para el derecho de daños y la que más expone al médico auditor.

Al hablar de responsabilidad profesional en esta especialidad, deben analizarse entonces los daños que podrían ocasionarse en la salud de los usuarios que tuviesen como causal directa el desempeño de los auditores en el ejercicio estricto de su actividad.

El análisis se torna complejo por la inexistencia de un marco legal que contenga y defina en forma específica la actividad de estos profesionales. En general, la responsabilidad del auditor se incluyó dentro de la responsabilidad de las instituciones que actúan como empleadoras. Es que más allá de la relación jurídica laboral que puedan tener los auditores con éstas últimas, lo concreto es que actúan como dependientes. Si bien en cada acto o consejo los auditores ponen en juego su autonomía científica y su capacidad técnica como profesionales de la medicina, ello no implica desplazarlo del área de la dependencia, en la medida en que la dirección y organización de la actividad compete a quien en definitiva posee o comparte el interés en la satisfacción de la prestación principal, que es la entidad de salud como deudor obligado.

Como dependientes de las organizaciones para las cuales trabajan los auditores realizan en ocasiones tareas meramente administrativas, consistentes en verificar que las prácticas médicas realizadas por los efectores se encuentren contempladas en la cobertura legal o contratada. En esta labor no se aprecia la necesidad de aplicar su conocimiento científico, ya que el auditor sólo se limita a determinar cuándo una práctica médica será brindada., independientemente de que se encuentre justificada médicamente.

Por otra parte, el Médico Auditor debe conocer las leyes que hacen a su trabajo para asegurar que el acto médico y su labor sean coherentes con los principios legales vigentes, para proteger los derechos de las personas enfermas, para diferenciar su responsabilidad personal de la de otros profesionales en el acto diagnóstico y terapéutico, entre otros.

No se discute que dentro de las importantes funciones que cumplen los auditores, la del control de tratamientos o estudios que se consideran excesivos o innecesarios resulta fundamental. No puede hablarse de una atención de calidad si no hay eficiencia y equidad en la administración de los recursos. Esta responsabilidad los enfrenta cotidianamente con situaciones conflictivas, en los cuales deben balancear los intereses del médico tratante, del paciente y del financiador.

La medicina gerenciada, por otra parte, aumenta cada vez más la presión sobre los auditores para contener costos innecesarios, y el excesivo celo en el control de los recursos puede llegar a ocasionar daños a los pacientes y exponer a los médicos auditores a juicios por responsabilidad profesional.

Para generar responsabilidad del Médico Auditor es necesario probar que ha incumplido las obligaciones que le son propias incurriendo en una conducta dolosa o culposa. El examen de la culpa no puede realizarse en abstracto, sino que se debe apreciar en retrospectiva todo lo que pudo haberse hecho. Hay que colocarse en el lugar y en el tiempo en el Médico Auditor actuó, y así ubicados, preguntarnos si en el marco de esas circunstancias que rodearon la actuación fue aceptable su obrar, confrontándolo con un profesional diligente, y que corresponda a la categoría o clase que cabe encuadrar su conducta en cada caso concreto.

Deben aportarse en tal sentido pruebas o elementos que permitan concluir que ha negado injustificadamente la autorización a la práctica, o que la demora en su realización sea atribuible a su conducta. Se debe además acreditar la existencia de culpa como Medico Auditor y su relación causal con el daño producido.

Cabe recordar, conforme calificada doctrina que la mala praxis médica puede ocurrir por acción, al no emplearse la técnica apropiada o al ejecutar distintas etapas del acto quirúrgico con impericia, imprudencia o negligencia, o por omisión de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de las obligaciones y que correspondiese a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar.

Como profesional de la salud, el Médico Auditor debe poner a disposición del paciente todos los medios a su alcance, sus conocimientos, sus habilidades y los cuidados requeridos por el cuadro de la enfermedad, para lograr su curación o mejoría, lo que incluye un diagnóstico correcto y una terapéutica eficaz, desde el momento en que se inicia su relación hasta su extinción. En otro orden de cosas, la impericia, desde el punto de vista técnico-legal, es la ausencia de los conocimientos normales que toda profesión requiere cuando se trata de un médico general, y los propios de la especialidad. Si se trata de un especialista; la negligencia es considerada como la falta de aplicación o diligencia en la ejecución de un acto o tarea puesta al servicio del acto medical[14].

Si por ejemplo demora injustificadamente la autorización de un determinado tratamiento, práctica, y a causa de esa demora ocasiona un perjuicio será responsable. Pero si la demora en la provisión de la práctica solicitada se debe a otras razones (por ejemplo del personal administrativo que no carga la autorización del Auditor en el sistema) no será responsable.

El accionar del médico debe ajustarse no sólo a la obligación de actuar con prudencia y pleno conocimiento impuestas por las normas (Constitución Nacional, Tratados y Pactos Internacionales con jerarquía constitucional, Código Civil y Comercial de la Nación, Leyes Especiales, etc.) sino también al deber de asistencia al enfermo que prescriben las normas contenidas en el Código Internacional de Ética Médica, el Código de Ética de la Confederación Médica Argentina y la Declaración de Ginebra[15].

El adecuado funcionamiento del sistema médico asistencial no se cumple tan sólo con la yuxtaposición de agentes y medios, con su presencia pasiva o su uso meramente potencial, sino que resulta imprescindible, además que todos se articulen activamente en cada momento y con relación a cada paciente, porque cada individuo que requiere atención médica pone en acción todo el sistema y un acto fallido en cualquiera de sus partes, sea en la medida que pudiere incidir en el restablecimiento del paciente, demorándolo, frustrándolo definitivamente o tornándolo más difícil, más riesgoso o más doloroso, necesariamente ha de comprometer la responsabilidad de quien tiene a su cargo la dirección del sistema y su contralor[16].

El Médico Auditor debe dejar por escrito las observaciones realizadas y los motivos que las fundamenten. Ello hace a la buena práctica y servirá para analizar su responsabilidad.

El eje principal en la Auditoria Médica debe ser el paciente, pero existen situaciones conflictivas frecuentes, que como médico debe abordar con extrema prudencia a fin de no acrecentar el conflicto.

El Médico Auditor debe enfrentarse a las crecientes expectativas de los afiliados-beneficiarios, que aumentan en número, a la tecnología en permanente expansión que encarece los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y a las presiones que se generan desde los entes financiadores para disminuir sus gastos.

Con los avances jurisprudenciales, a la hora de autorizar o denegar prácticas, debe tener presente que ya no puede rechazar prácticas o prestaciones por no estar comprendidas en el P.M.O, ya que el mismo fue concebido como un piso mínimo, no como un techo. También debe tener presente a la hora de dictaminar ciertos casos particulares, como por ejemplo si se trata de un menor de edad, de una persona mayor, de un discapacitado o de una persona con enfermedad poco frecuente o cuya patología está prevista en una ley especial. Todo ello evitaría muchos de los conflictos que actualmente se presentan.

Por otra parte, el empleador del Medico Auditor (sea una Obra Social, Empresa de medicina prepaga o Centro Asistencial) tiene responsabilidad contractual directa por el cumplimiento irregular de su obligación tácita de seguridad implícita en el contrato que consiste en evitar toda deficiencia en el servicio médico[17].

Por otra parte, es necesario tener presente que el examen de la culpa médica no puede realizarse en abstracto y con los resultados a la vista, sino que se debe apreciar en forma retrospectiva todo lo que pudo haberse hecho. Por ello hay que colocarse en el lugar y e tiempo en que el médico actuó y así ubicados, preguntarnos si en el marco de esas circunstancias que lo rodearon su actuación fue aceptable su obrar confrontándolo con un profesional diligente, prudente, que corresponda a la categoría o clase en la que quepa encuadrar al Medico Auditor.

En definitiva, el Medico Auditor, es médico, ante todo y sobre todo debe procurar siempre el bienestar del paciente.

JURISPRUDENCIA EN SEDE CIVIL

I.– CAMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL SALA E [18]

El 16 de diciembre de 2011, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala E, condenó a una obra social, al centro asistencial y a la médica auditora de esta última, a la reparación de los daños ocasionados a una beneficiaria por la denegación de un estudio, lo que retrasó el diagnóstico de un cáncer de mama y restó chances a una paciente que finalmente falleció durante un proceso, siendo finalmente su hija la creedora de la sentencia de condena.

Una paciente de 63 años, había concurrido en julio de 2002 a una consulta ginecológica en la clínica demandada en donde fue examinada por una médica ginecóloga, quien constató la presencia de una displasia mamaria bilateral y requirió la realización de una mamografía bilateral con prolongación axilar. En su pedido, la médica tratante puntualizó la edad de la paciente y el hecho de que habían pasado 3 años desde la última mamografía. La auditora del centro asistencial denegó el estudio con una breve leyenda: “no justifica práctica por el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE)”. Nueve meses después, en abril de 2003, la paciente concurrió al Hospital de Clínicas José de San Martín, donde finalmente se realizó la mamografía bilateral, y el estudio histopatológico que determinó la presencia de un carcinoma intraductal infiltrante con receptores estrogénicos positivos. Fue intervenida quirúrgicamente en mayo de 2003, continuando con quimioterapia adyuvante. Pese a este y otros tratamientos, la paciente falleció en abril del 2006.

La hija de la paciente inició la demanda contra la obra social, la clínica y la médica auditora, alegando que el retraso en el estudio incidió significativamente en la posibilidad de su curación.

Durante el proceso, los peritos pudieron demostrar la impericia y la responsabilidad de la médica auditora, basándose en los siguientes argumentos:  

1) La mamografía bilateral con proyección axilar no es un estudio costoso, siendo de gran valor para la detección precoz del cáncer mamario. La misma puede detectar tumores de pocos milímetros y que como pautas de orientación aceptables para mujeres de hasta 40 años se realizan en forma bianual y para las de más edad con una frecuencia anual. Si bien la displasia no es un factor predisponente para producir cáncer, la justificación del estudio en esta paciente puntual estaba dada por su edad y por el hecho de que habían transcurrido tres años sin realizar dichos estudios.

2) Es muy probable que se hubiese detectado la patología en ese mes de julio, no pudiendo afirmarse que la evolución hubiese sido distinta. Pero no hay ninguna duda de que el diagnóstico precoz favorece al paciente.

3) Se advierte que existió una negativa basada en puras razones presupuestarias, la cual tampoco se sostenía en justificación sólida alguna toda vez que la actora era inequívocamente acreedora a este tipo de prestaciones en razón del referido programa médico. Concretamente el propio personal médico de la clínica pidió un estudio adecuado para el diagnóstico de la enfermedad que padecía la paciente y el mismo fue denegado sin motivo alguno por otra dependiente de la misma clínica.

La sentencia fue apelada y finalmente, la Cámara confirmó los montos establecidos en Primera Instancia, obligando a los codemandados a indemnizar a la hija de la paciente a título de pérdida de chance de curación, daño moral y gastos médicos por la suma total de $117.000, más intereses y costas.

Lo novedoso de este fallo, es que a la clásica condena que suele recaer en estos casos sobre el financiador y el centro en su función de garantes y responsables por la selección y vigilancia del personal que emplean, se condenó también al médico auditor, cuyo desempeño constituyó una mala praxis a título personal, toda vez que en su labor de análisis ejerció la medicina. Su opinión, dictamen o consejo cae dentro del ejercicio monopólico de la medicina, que “solo puede ser llevado a cabo por un médico legitimado y que recae sobre el cuerpo humano vivo o muerto y que tiene una finalidad curativa directa o indirecta. En definitiva, el acto de autorizar o denegar un estudio constituye un acto médico y el mismo puede ser reprobado cuando no se asienta sobre bases científicas.

RESPONSABILIDAD PENAL PROFESIONAL DEL MÉDICO AUDITOR

He dicho que el Médico Auditor es ante todo un profesional de la salud, con incumbencias especificas definidas por el rol y las funciones que cumple. Como médico que es, en primer lugar debe cumplir con las reglas la lex artis, y por otra parte en materia penal las reglas de conducta generales deben ser interpretadas con cierta flexibilidad y centrándose en el contexto existente al momento del hecho que se va a juzgar.

Además, en materia penal, el postulado general es que la existencia de responsabilidad penal no se verá satisfecha con la mera violación al deber de cuidado, sino que además, es menester que en virtud de esa violación se haya producido un resultado material perjudicial para el paciente (lesión a un bien jurídico protegido penalmente por el tipo correspondiente [19].

Entonces, la responsabilidad del Medico Auditor puede dar lugar a responsabilidad penal, cuando el hecho incriminado constituye una infracción voluntaria o imprudente, tipificada como delito o falta. El profesional, puede ser penalmente responsable de sus actos en diversas circunstancias:

1.- Cuando actúa como hombre, con independencia de su condición de Médico Auditor pero que en todo caso ese rol le puede servir como medio de realizar el delito; la responsabilidad en este caso es la de cualquier otra persona que delinque.

2.- Cuando actúa como Medico Auditor la ley impone al profesional, una serie de obligaciones, penalmente sancionadas que, si se omiten, darán lugar a delitos derivados de la condición profesional de su autor por mala praxis.

Nuestro ordenamiento legal no prevé figuras propias de la llamada mala praxis, se encuentran en el capítulo de “delitos contra las personas”, siendo los bienes jurídicos protegidos: la vida, la salud y la integridad corporal.

Cobran especial importancia los conceptos de imprudencia (hacer más de lo debido), negligencia (hacer menos de lo debido), impericia (falta o insuficiencia de conocimientos) y la inobservancia de los reglamentos y deberes a su cargo (muchas veces acompañado por una actitud de indiferencia o negación a las disposiciones técnicas y legales)[20].

La actividad médico sanitaria tiene lugar normalmente mediante la intervención de una pluralidad de personas y, en la que además intervienen estructuras complejas como los Centros Asistenciales y Efectores de salud.

Y aquí se analiza la responsabilidad penal del Medico Auditor que no es el médico tratante, pero desde la óptica en que su accionar puede dar lugar a una sanción penal.

A veces se lo responsabiliza por su deber de vigilancia que como Medico Auditor tiene, pero otras veces por los deberes propios que le son exigibles en cada caso en particular. Y aquí cobra fundamental importancia los conceptos de “rol” y el “principio de confianza”.

Jacobs sostiene que “los límites de los roles funcionan a la vez como límites de la responsabilidad. Por consiguiente, quien se mantiene dentro de los límites de su rol no responde de un curso lesivo aún en el caso en que bien pudiese perfectamente evitarlo[21]

Por otra parte, Jakobs sostiene que debe existir un principio de confianza que habilite a suponer que sujetos, en inmediata interacción, se comportarán de acuerdo a su rol “Cuando el comportamiento de los seres humanos queda entrelazado, no forma parte del rol del ciudadano controlar permanentemente a todos los demás; de otro modo, no podría haber reparto del trabajo. Existe un principio de confianza”^[22].

Otras veces la conducta que se imputa se deprende de la normativa aplicable a la materia, en cuanto excede aquella que es debida. El sistema sanitario es complejo, y el hecho de asignar roles permite la división de trabajos en ámbitos tan complejos como lo es el medico asistencial cuando se cuenten que con elementos   advertibles en cuanto a que una de las artes, en este caso el Medico Auditor no ha cumplido conforme a las exigencias de su rol[23].

Para resolver los casos complejos, resulta ineludible acudir a las reglas de imputación objetiva. Con relación a la infracción al deber de cuidado se debe dilucidar si se ha creado un riesgo jurídicamente desaprobado y la previsibilidad objetiva del resultado.

Respecto a las cuestiones probatorias, si se analiza un tipo penal relacionado con mala praxis de Médico Auditor es de fundamental importancia la Historia Clínica, la prueba pericial y de Médicos expertos[24], ya que constituyen elementos esenciales para valorar si la conducta del Médico Auditor se adecuó o no a su lex artis y en su caso para probar la relación de causalidad e imputación entre la actuación del Medico Auditor y el resultado del hecho que se investiga. Destaco que las pruebas deben ser analizadas en cada caso concreto según las reglas de la sana crítica.

El sistema de la sana crítica impide que el órgano jurisdiccional pueda decidir basado sólo en su capricho, en simples conjeturas o incluso en su íntimo convencimiento. Por el contrario, es menester que las razones del pronunciamiento (de ser condenatorio) se extraigan sólo y directamente de las pruebas producidas en la causa de manera objetiva y, tras alcanzar el estado de certeza, estado este que para ser afirmado no alcanza con que los elementos que convergen hacia la culpabilidad del imputado superen a los de signo contrario; es preciso que aquéllos tengan la suficiente idoneidad como para edificar la plena convicción de haber obtenido la verdad.[25].

Como Médico debe analizarse también su ética profesional, ya que en última instancia se hace ostensible subrayar el valor respeto en la relación médico paciente. Así el médico debe tener su propio código personal en el cual, aparte de la bondad y la sabiduría, prevalezca el respeto por el paciente[26]

Respecto a la extensión de la responsabilidad cabe preguntarse en que medida el aludido principio de confianza puede exonerar de responsabilidad al Medico Auditor. Al respecto la doctrina judicial ya ha dado algunos parámetros para dilucidar esta cuestión. Citaré a la Cámara de Acusación de Córdoba[27] que ha dicho que: “Si bien en cierto que no puede hacerse responsable de todo cuanto suceda en todos y cada uno delos servicios a la persona que se desempeña al frente de la dirección de un establecimiento medico en tanto se tenga en cuenta la existencia del llamado principio de confianza , concepto que permite la necesaria división de trabajo en ámbitos tan complejos como el médico-asistencial, también es sabido que éste no funciona en la medida en que una  de las partes cuente con indicios claramente advertibles respecto de un comportamiento no conforme a las reglas llevado a cabo por una de las otras. El principio de confianza está destinado a hacer posible la división del trabajo, por consiguiente, concluye cuando el reparto de trabajo pierde su sentido, especialmente, cuando puede verse que la otra parte no hace, o no ha hecho , justicia a la confianza de que cumplimentará las exigencias de su rol”.

JURISPRUDENCIA SEDE PENAL

TRIBUNAL ORAL FEDERAL DE SAN MARTÍN Nº 2[28]

Se inició una causa a raíz de la extracción de testimonios dispuesta por el Juez Federal de Campana, en fecha 27 de abril de 2012 en el marco del expediente N° 5093, caratulado ‘Á. de A., S. G. –en representación de su hija menor M. T. A.,– C/ OSECAC S/Amparo”, del registro de la Secretaría Civil ad hoc N° 3 del Juzgado Federal del Circuito.  La obra social OSECAC debía asumir los costos y gastos totales que demandase la internación domiciliaria de una menor de edad. Esa manda judicial fue desobedecida en forma reiterada por la obra Social desde el dictado de una medida cautelar, todo lo cual fue denunciado frente a permanentes incumplimientos por parte de la obra social, respecto de una orden judicial en relación a la provisión de medicamentos e insumos conforme prestación médica, así como costos y gastos totales que demandaba la internación domiciliaria de esa menor de edad.

El hecho fue imputado a el Sr. B.S.A. como Médico Auditor y la Sra. G.M. como sugerente de Auditoria Medica e OSECAC.

Se investigo la posible comisión de los delitos de desobediencia y abandono de persona, previstos en los arts. 239 y 106 del Código Penal, en los que habría incurrido la parte demandada en la causa civil –OSECAC– al incumplir la orden judicial de fecha 16 de julio de 2010 que fuera dictada por un juez federal.

El Ministerio Público Fiscal requirió la elevación a juicio con la siguiente imputación  “…haber puesto en peligro la vida y/o salud de la menor M. T. A., quien resulta incapaz de valerse y a la que debían cuidar por sus posiciones de garantes, el primero de ellos como médico auditor y la segunda como subgerente de auditoría médica de O.S.E.C.A.C., ambos desde el 16 de junio de 2010, hasta al menos el 7 de junio de 2012 B. y hasta el 25 de junio del mismo año  la Dra. G.”

En oportunidad de iniciarse el debate oral, ambos imputados solicitaron la suspensión del juicio a prueba, y ofrecieron: el pago a la madre de la víctima de una suma de dinero cada uno, y la realización de tareas comunitarias no remuneradas en dos comedores para niños. El fiscal se expresó favorablemente para la concesión del beneficio solicitado. Intervino la Sra. Asesora de Menores, quien a su turno consideró adecuada la reparación ofrecida, finalmente la madre víctima (por tratarse de una menor de edad) acepto la reparación que se le ofreció, dejando en claro que necesitaba que la obra social continuara cumpliendo con las necesidades de du hija.

El magistrado hizo lugar a la suspensión del proceso a prueba solicitada por los encausados, y señaló que con base en lo resuelto por el Alto Tribunal en el precedente jurisprudencial “Acosta” (Fallos: 331:858) lo siguiente: “… la aplicación al caso bajo estudio del instituto previsto por el art. 76 bis del Código Penal de la Nación resultaba viable en atención a la calificación legal de los hechos por los que fue requerida la elevación a juicio de los presentes actuados y a la posibilidad de dejar en suspenso una eventual condena, toda vez que los encausados no registraban antecedentes condenatorios anteriores a los eventos ilícitos investigados en autos….”.

Respecto del ofrecimiento de dinero en concepto de reparación del daño causado, se recordó que aquél resulta ser un requisito previsto en el párrafo tercero del art. 76 bis del Código Penal, en cuanto dispone que “al presentar la solicitud, el imputado deberá ofrecer hacerse cargo de la reparación del daño en la medida de lo posible, sin que ello implique confesión ni reconocimiento de la responsabilidad civil correspondiente. El juez decidirá sobre la razonabilidad del ofrecimiento en resolución fundada. La parte damnificada podrá aceptar o no la reparación ofrecida y en este último caso, si la realización del juicio se suspendiere, tendrá habilitada la acción civil correspondiente”.

En relación a ello, el magistrado entendió que la suma ofrecida, que fue considerada suficiente tanto por el titular de la acción pública como por la parte querellante, resultaba acorde con las condiciones socioeconómicas de los imputados.

Con relación al plazo de suspensión dispuesta, atento a la pauta establecida por el art. 76 ter, párrafo primero, del ordenamiento de fondo y de conformidad con lo ofrecido por los imputados y aceptado por el representante del Ministerio Público Fiscal y la parte querellante, consideró que el plazo de un (1) año lucía adecuado.

En cuanto a las reglas de conducta que los imputados deberían observar durante el término mencionado, expresó la propuesta de los encartados se ajustaba a lo dispuesto por los arts. 27 bis, incs. 1 y 8, del Código Penal.

Luego, habiendo la representante de la víctima hecho uso de su derecho a ser oída antes de la decisión sobre la suspensión –expresando su conformidad respecto de la concesión del beneficio– y siendo que la Asesora de Menores dictaminó que el interés de la menor se encontraba debidamente resguardado y por el Programa de Asistencia y Patrocinio Jurídico a Víctimas de Delitos, todo ello de conformidad con lo dictaminado por el señor Fiscal General, el juez interviniente concluyó que la suspensión del proceso a prueba resultaba procedente.

CONCLUSIONES

La Auditoría en Salud comprende un campo de acción que está determinado por tres componentes: auditoria de gestión, auditoría de cuentas médicas y auditoria médica; todas circunscrita al área de la salud, y entrelazadas por determinadas actividades en la praxis de la auditoria en salud, se pueden generar productos que pueden afectar a los usuarios-pacientes, como lo es la negación del servicio, derivando daños directos y/o futuros, afectando la integridad física y moral de una persona.

En este sentido el Medico Auditor está a la par y nace de la actividad médica, por lo que su responsabilidad se rige por una “lex artis” que es propia y especifica del importante rol que cumple y que comprende diversos saberes, medico, legales, administrativos y contables.

Los auditores en el campo de la auditoría médica, desarrollan funciones como inspeccionar (fiscalizar) el quehacer de los médicos y autorizar o no (conceder o denegar) las prestaciones y/o servicios; por consiguiente, el auditor en salud, cuando es médico y auditor, asume las responsabilidades propias de su profesión (códigos deontológicos y legislación en particular).

El Medico Auditor hace ejercicio de su profesión y se somete a su código deontológico y a todas las obligaciones de los profesionales médicos. Es decir que, existe una relación de sus actividades con el paciente, y un efecto sobre aquél, por lo cual, se considera que el rol de auditor (en estas circunstancias) es una extensión del acto médico.

En Argentina, el Médico Auditor es independiente en su criterio profesional, lo que significa que es responsable por sus actos, ya que es en esencia un profesional de la salud con autonomía científica, más allá de la subordinación laboral que pueda tener, y sobre él recaen todas aquellas obligaciones y derechos propios de su función específica. Por ello toda denegación o autorización de tratamientos y/o medicamentos, debe basarse en criterios y conocimientos médicos científicos.

El Médico Auditor debe asumir su responsabilidad y justificar su proceder conforme al conocimiento científico vigente y en su opinión como médico. Para lo cual es indispensable que lo acredite con su formación académica y científica.

La obligación como médico no es la curación en sí misma, pero debe poner a disposición de la persona enferma, con pericia y buena diligencia todos sus conocimientos, habilidades, destreza y los medios necesarios o con los que cuenta para obtener la curación, si ella es posible.

El Médico Auditor debe dar respuestas ágiles y debidamente fundadas, no debe esgrimir razones administrativas ya que una medida administrativa no puede oponerse a un derecho constitucional.

Le compete, en base a sus “deberes éticos” y a su “conducta técnica”, “científicamente correcta”, hasta lo que esté a su alcance.

El Médico Auditor es garante de la calidad de atención. Como “auditor” se coloca como evaluador de las prestaciones necesarias, o como garantía de ellas, será el que deberá en casos conflictivos autorizar, denegar u opinar sobre prácticas o procedimientos que hagan la correcta atención médica. Y como médico su decisión o elección, más allá de los criterios o de la adecuación a lo que la buena práctica indique, deberá estar regido por criterios de beneficencia, de no maleficencia y de respeto a paciente. Y ésta es la dimensión ética que deberá asumir, ubicado como ésta, a manera de puente entre un sistema y el paciente-cliente.

Lo fundamental es que en su labor de análisis ejerce la medicina. Su opinión, dictamen o consejo cae dentro del ejercicio monopólico de la medicina, que “solo puede ser llevado a cabo por un médico legitimado y que recae sobre el cuerpo humano vivo o muerto y que tiene una finalidad curativa directa o indirecta. En definitiva, el acto de autorizar o denegar un estudio constituye un acto médico y el mismo puede ser reprobado cuando no se asienta sobre bases científicas. –

Por otra parte, las facultades de los Auditores para definir las prestaciones que deben brindar los Agentes del Seguro de Salud no implican que la selección que hacen tenga carácter taxativo, ya que debe atenerse al principio básico que apunta a garantizar a todas las personas las prestaciones necesarias para el cuidado integral de su salud.

Como aspecto positivo, debo destacar que la casuística judicial respecto de los Médicos Auditores es muy escasa, y que para las Empresas de Seguros son calificados de bajo riesgo. Como operadora jurídica, los casos que llegan a Tribunales cuando hay conflictiva respecto a negativa de prestaciones por los Efectores de Salud, que dan lugar a Amparos, podrían solucionarse previo a la instancia judicial si al Dictamen negativo del Auditor se le adiciona un Dictamen de Asesoría Letrada del mismo efector.  

Para el Médico Auditor, primero existe el deber médico y las normas constitucionales y legales que tutelan la vida y la salud de los habitantes, a posteriori, existirán los reglamentos y demás normas (leyes, decretos, reglamentos).

Como toda actividad médica, la labor del Médico Auditor a veces puede entrañar una actividad a veces riesgosa, hay riesgos que ciertamente, están aceptados social y normativamente, pues de otro modo la actividad asistencial médica no podría llevarse a cabo nunca, en materia penal el análisis es más riguroso y lo que hay que analizar en el caso concreto si el riesgo consentido por el paciente excluye la imputación en el caso de que el riesgo se concrete.

Para finalizar, encuentro oportuna la siguiente reflexión, haciendo una cita del Dr. Justin Smith, del Departamento de Radiología de la Universidad de Washington, Seattle, hecha en el año 1988 y que mantiene toda su vigencia hoy día: «La relación médico-paciente, personal y humana es la que evita los conflictos legales al producirse un error o un resultado adverso[29]».

BIBLIOGRAFÍA

• ABOSO, Gustavo, “Código Penal de la Nación Argentina”, Editorial B de F, Montevideo-Buenos Aires, 2017.
• ASPECTOS LEGALES EN AUDITORIA MÉDICA: Curso anual de Auditoria Medica. Hospital Alemán
• CESANO, José Daniel, Responsabilidad Penal Médica, Mala Praxis, 2022 Edit B de F.
• CODIGO CIVIL Y COMERCIAL DE LA NACIÓN ARGENTINA.
• CODIGO PENAL DE LA REPUBLICA ARGENTINA.
• FUMAROLA, Luis Alejandro, “Eximentes de responsabilidad civil médica”, Ed Hammurabi, 2002
• FAILLACE, Horacio A., El sistema de Salud, Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga, Ed, Cathedra Jurídica, 2020.
• JAKOBS, Günther, La imputación objetiva en el Derecho Penal, Ed Ad Hoc, 1997
• JAUCHEN, Eduardo M. Tratado de la Prueba en Materia Penal, Editorial Rubinzal-Culzoni, 2014.
• LUBIENIECKI, MARCELO Gabriel, El juicio de Mala praxis médica, Ed. DYD, 2022
• RUEDA Andrea fabiana “nociones Básicas sobre Responsabilidad Médica, Ediciones DYD
• TASAYCO, Gilberto Félix, “El delito imprudente en la Actividad Médica, pág. 288, Editorial Grijley, Perú, 2014
• TRIGO REPRESAS-CASEAUX – López Mesa en Tratado de la Responsabilidad Civil, Tomo II.-

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[1] EL vocablo “Auditoría” deriva del latín “auditor 1. f. Revisión sistemática de una actividad o de una situación para evaluar el cumplimiento de las reglas o criterios objetivos a que aquella  deben someterse. https://dle.rae.es/auditoria %C3%ADa?m=form   y Auditor del latin auditor-oris 1. adj. Que realiza auditorías. U. t. c. s.https://dle.rae.es/auditor%C3%ADa?m=form Ambos vocablos derivan del verbo latino audire que significa “oir” consultado 09/09/2023 . 

[2] Universidad Nacional del Litoral cuenta con la carera de Auditoría Médica  Aprobado por Resolución de Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNL Nº 041/16

[3] Por ejemplo , la UTN BS AS ofrece una  Diplomatura Superior Universitaria en Auditoría Médica, la UNIVERSIDAD FAVALORO cuenta con Diplomatura en Auditoría Médica y Garantía de Calidad de la Atención de la Salud RES (CA) FCM Nº  017/16 , UNIVERSIDAD UCES  con Diplomatura Universitaria en auditoria Medica y Profesional en Salud

[4] 11º Congreso Argentino de Auditores y Gerentes de Salud https://www.sadamweb.com.ar/11vo/inicio.html

[5] Según los programas consultados en las carrearas de especialización de  incluyen materias tales como Economía, Responsabilidad, Negociación, Comunicación, etc.-

[6]  ASPECTOS LEGALES EN AUDITORIA MÉDICA: Curso anual de Auditoria Medica. Hospital Alemán  2016. Pag 5.

[7] La lex artix es la suma de reglas generales de carácter técnico, máximas de experiencia y conocimientos emitidos que han sido aceptados y aprobados por la comunidad científica , y que resultan aplicables al conjunto de la actividad médico-sanitaria. – José Daniel Cesano, Responsabilidad Penal Médica , Mala Praxis, 2022 Edit B de F, pag. 10 , con cita de Hava García Ester , La imprudencia médica, Tiranta Lo Blanch; Valencia 2001, pag. 56

[8] En este trabajo he preferido utilizar la expresión “Medico Auditor”, en virtud que antes que Auditor, es médico y para diferenciarlo de otros saberes de la Auditoria como el Auditor Contable.

[9] Debe tenerse presente que en definitiva, el auditor medico recomienda, pero no decide, y que no tiene a su cargo a los pacientes cuyas prestaciones audita

[10] En Mendoza el Juez Federal Pablo Oscar Quirós, Juez Federal del Juzgado Federal nº 2,  ha fallado que: “…es el médico o médica tratante la persona idónea, que conociendo a su paciente, los tratamientos efectuados y la evolución de la enfermedad, puede evaluar y determinar la mejor terapéutica a seguir para el mismo. Es decir, el profesional de la medicina que trata la patología del paciente, es quien, previo efectuar los estudios correspondientes, prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados, tal como ha sostenido este tribunal en numerosos precedentes (autos FMZ 7326/2020, caratulados: “VERGARA, ANGEL c/ CIRCULO MÉDICO DE MENDOZA (CIMESA) s/ AMPARO LEY 16.986”, as. FMZ N°12083/2020, caratulados: «TORRES MONTENEGRO, ANDRES ERNESTO c/ OSPEDYC s/ PRESTACIONES MÉDICAS» y FMZ 30591/2019, caratulados: “FRIAS, HELIANA NOEMÍ c/ OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE SEGURIDAD COMERCIAL, INDUSTRIAL E INVESTIGACIONES PRIVADAS Y OTROS s/ PRESTACIONES NÉDICAS” , entre muchos otros).

[11]  Fumarola, Luid Alejandro, “Eximentes de responsabilidad civil médica”, Ed Hammurabi, p.99.

[12] Articulo 1768 CCYCN «La actividad del profesional liberal está sujeta a las reglas de las obligaciones de hacer. La responsabilidad es subjetiva, excepto que se haya comprometido un resultado concreto. Cuando la obligación de hacer se preste con cosas, la responsabilidad no está comprendida en la sección 7ª de este capítulo, excepto que causen un daño derivado de su vicio. La actividad del profesional liberal no está comprendida en la responsabilidad por actividades riesgosas previstas en el art. 1757. T.O Ley 26994. Publicado en BO 19/12/2014

[13] Conf. art. 2 de la ley 23.661

[14] conf. Trigo Represas – López Mesa en Tratado de la Responsabilidad Civil » T II – pág.359

[15] (C.S.J.N Amante Leonor y ots. C/ Asociación Mutual Transporte Automotor 24/10/1989. Fallos 312:1953.

[16] (CSJN. Brescia Noemí Luján c/ Buenos Aires, Provincia de y ots s/ daños y perjuicios Fallos:317: 1921)

[17] Doctrina fallos 320:1294, causa 7004/93 “H.S.H c/Inst. Nac. de Serv. Soc. P Jub. y Pens s DYP. Cam. Nac Apelac. en lo Civ y Com. Sala 1 del 07/12/13)

[18]  Causa “ S.I.H. c/Obra Social del Pers. De Entidades Deportivas y Civiles y otros/daños y perjuicios Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala E. 16 de diciembre de 2011. Publicado en Microjuris.com. Cita: MJ-JU-M-70567-AT/MJJ7056

[19]  Jose Daniel Cesano,  op. Cit. pag 14

[20] Actúa en forma imprudente quien no ha meditado previamente, quien hace más de lo que debe, lo que lo lleva a obrar de manera arriesgada; a diferencia de la negligencia, en la que se advierte cierta desidia, como una suerte de “hacer de menos”. (Conf. Aboso, Gustavo, “Código Penal de la Nación Argentina”, pág. 518, Editorial B de F, Montevideo-Buenos Aires, 2017)

[21] JAKOBS, Günther, La imputación objetiva en el Derecho Penal, Ed Ad Hoc, 1997,pags 26-27

[22] JAKOBS, G., JAKOBS, Günther, op. cit.,  pág. 29.

[23] Los profesionales de la salud, como en realidad cualquier ciudadano, deben responder por los modos de organización de su vida, por el ejercicio de sus respectivos roles sociales y por los especiales deberes institucionales que se les asignan.” (Conf. Yacobucci, Guillermo “Algunos aspectos de la responsabilidad penal del médico” p. 127. Universidad Austral).

[24] Según las directrices emanadas de los Fallos 299:265, 319:103 y 327:6079, en los cuales la Corte Suprema de Justicia de la Nación estableció cuál es la naturaleza y el valor convictivo de los dictámenes del Cuerpo Médico Forense.

[25] (Eduardo M. Jauchen, Tratado de la Prueba en Materia Penal; págs. 38 y ss., Editorial Rubinzal-Culzoni).

[26] (Tasayco, Gilberto Félix, “El delito imprudente en la Actividad Médica, pág. 288, Editorial Grijley, Perú, 2014).

[27] Cfr Cámara de Acusación de Córdoba, en autos “B. J L y ots. p. ss.aa. propagación de una enfermedad peligrosa , etc. auto interlocutorio nº 45, 16/04/07; reproducido en Teoría de la imputación objetiva en nuestra jurisprudencia, Ateneo de Derecho Penal, Cuaderno nº 1, Advocatus, Córdoba , 2009 pa 64, 65, directora Barbera De Riso M. Cristina

[28] Causa FSM 75001753/2012/TO1-Principal en Tribunal Oral TO01 IMPUTADO: B, S, A Y OTRO s/RESISTENCIA O DESOBEDIENCIA A FUNCIONARIO PUBLICO y ABANDONO DE PERSONAS QUERELLANTE: A. D. A., S, Tribunal federal oral de San martín 2 – Agosto 2019.- Fecha de firma: 23/08/2019 Firmado por: WALTER ANTONIO VENDITTI, JUEZ DE CAMARA.

[29] Smith JP. Building a Winning Team: Management for the Radiologist’s Employees. AJR 1988; 151: 135-140.

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